1.次の質問にお答えください

		はい	いいえ
1	最近、仕事の能力が低下したと感じますか？
2	夕食後、うたた寝することがありますか？
3	最近、運動をする能力が低下したと思いますか？
4	勃起力は弱くなりましたか？
5	物悲しかったり、怒りっぽいですか？
6	毎日が楽しいと思うことが少なくなりましたか？
7	身長が低くなりましたか？
8	体力あるいは持続力の低下がありますか？
9	元気がなくなってきましたか？
10	性欲の低下がありますか？

2.当てはまる症状に○をおつけください。

		1 ほとんどない	2 やや ある	3 かなり ある	4 特に つらい
1	体調がすぐれず、気難しくなりがち	1	2	3	4
2	不眠になやんでいる	1	2	3	4
3	不安感・さびしさを感じる	1	2	3	4
4	くよくよしやすく、気分が沈みがち	1	2	3	4
5	ほてり、のぼせ、多汗がある	1	2	3	4
6	動機、息切れ、息苦しいことがある	1	2	3	4
7	めまい、吐き気がある	1	2	3	4
8	疲れやすい	1	2	3	4
9	腰痛、手足の関節の痛み	1	2	3	4
10	頭痛、頭が重い、肩こりがある	1	2	3	4
11	手足がこわばる	1	2	3	4
12	手足がしびれたり、ピリピリする	1	2	3	4
13	尿が出にくい、出終わるまでに時間がかかる	1	2	3	4
14	たびたびに夜中にトイレにおきる	1	2	3	4
15	尿意を我慢できなくまり、漏らしたりする	1	2	3	4
16	性欲が減退したと感じる	1	2	3	4
17	勃起力が減退したと感じる	1	2	3	4
18	セックスの頻度	2週間に 1〜2回以上	月に 1〜2回	月1回 未満	全くない

3.当てはまる症状に○をおつけください。

		ない	軽度	中程度	重度	極めて 重度
1	肉体的・精神的健康状態の低下を感じる 自覚症状がある	1	2	3	4	5
2	関節痛や筋肉痛がある 腰痛、関節痛、手足の痛み、背中全体の痛みなど	1	2	3	4	5
3	汗をよくかく 思いがけない／突然発汗する、緊張していないのに、のぼせたりする	1	2	3	4	5
4	睡眠障害がある 寝付けない、しばしば目が醒める、早く目がさめ、疲れを感じる、睡眠不足、眠れない	1	2	3	4	5
5	睡眠の欲求が強く、しばしば疲労感がある	1	2	3	4	5
6	怒りっぽく、イライラする 小さなことですぐカッとなる、不機嫌になる	1	2	3	4	5
7	神経過敏である 緊張感がある、落ち着かない、そわそわする	1	2	3	4	5
8	不安・心配しやすい パニックになりやすい	1	2	3	4	5
9	身体的疲労感・活力不足である 能力全般の低下、活動の低下、余暇活動への興味の低下、無気力、達成感がない、何かをするのに、ムリに奮い立たせないとできない	1	2	3	4	5
10	筋力が低下してきた 弱くなってきたと感じる	1	2	3	4	5
11	憂うつ気味である 落ち込む、物悲しい、泣きそうな感じ、意欲減退、気分の浮き沈み、無力感	1	2	3	4	5
12	自分のピークは過ぎたと感じる	1	2	3	4	5
13	燃え尽きたと感じる、どん底状態にあると感じる	1	2	3	4	5
14	あごひげの伸びが遅くなってきた	1	2	3	4	5
15	性的活動、頻度が低下した	1	2	3	4	5
16	朝だちの回数が減少した	1	2	3	4	5
17	性欲や性的衝動が減少した	1	2	3	4	5

※他に気になる症状はありますか？（はい・いいえ）　「はい」の方は内容もお書きください。

4.当てはまる症状に○をおつけください。（過去1ヶ月の平均で）

		まったくない	あまりない	たまにある	ときどき	しばしば	ほとんどいつも
			5回に1回未満	2回に1回未満	2回に1回位	2回に2回位	2回に1回以上
1	排尿後、尿が残っている感じがありましたか	0	1	2	3	4	5
2	排尿後、2時間以内にもう1度トイレに行かなければならないことがありましたか	0	1	2	3	4	5
3	排尿途中に尿が途切れることがあるましたか	0	1	2	3	4	5
4	排尿を我慢するのがつらいことがありましたか	0	1	2	3	4	5
5	尿の勢いが弱いことがありますか	0	1	2	3	4	5
6	排尿開始時にいきむ必要がありましたか	0	1	2	3	4	5
7	床に就いてから、朝起きるまでに何回か排尿に起きましたか	0	1	2	3	4	5

＜排尿症状のQOL＞満足度